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中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗文档
1概述定义白细胞减少症：外周血白细胞计数持续低于正常水平(成人4X109／L)粒细胞减少症：中性粒细胞绝对计数低于2X109／L粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对计数低于9／L
274859株革兰阴性菌分布早期肺部感染者高分辨CT对检出微小病灶很重要其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病率亦高于普通人群2007:32–42大肠埃希菌金黄色葡萄球菌粒细胞减少／缺乏的鉴别诊断-选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素作为核心药物首次治疗选择万古霉素？13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率尤其在经验性抗感染治疗无效时-感染控制不佳，拔除导管-减少死|亡率-浓度依赖性抗生素每日一次性给药咽痛少见常见-MRSA感染率较高的单位病因生成障碍造血系统疾病恶性肿瘤放化疗后化学毒物及药物感染粒细胞减少破坏／消耗过多免疫性粒细胞减少严重感染脾功能亢进
3中性粒细胞计数与感染风险中性粒细胞感染风险＞1X109／L不大9／L很大＜0.1×109/L极大严重感染及血液感染风险大粒细胞下降速度与粒缺持续时间对感染风险有重要影响
4感染流行病学细菌感染常见致病菌革兰阴性（G－）菌革兰阳性（G＋）菌大肠埃希菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌表皮葡萄球菌铜绿假单胞菌溶血性链球菌不动杆菌属肠球菌
5中国细菌耐药性监测(2006年)-菌种分布100.034468合计|其中2005年流感嗜血杆菌0.6%（139株），溶血性链球菌1.3%、肺炎链球菌0.4%。2006年均有增加！1.35467奇异变形杆菌1.77609流感嗜血杆菌0.77217草绿色链球菌3.211105肠杆菌属1.88596肺炎链球菌3.501207嗜麦芽窄食单胞菌2.07599溶血性链球菌8.783026不动杆菌属7.721334肠球菌属10.233526克雷伯菌属9.301835金葡菌14.034837铜绿假单胞菌10.302721凝固酶阴性葡萄球菌17.916172大肠埃希菌革兰阳性菌革兰阴性菌％株数细菌％株数细菌
6卫生部全国细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布 2006-2|007年度报告革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布
7感染流行病学近年G－菌的感染率及死亡率下降，而G＋菌的感染率上升侵袭性真菌感染率及死亡率上升，包括念珠菌、曲霉菌及其它真菌病毒感染常见有疱疹病毒、巨细胞病毒等，合并免疫缺陷者常见其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病率亦高于普通人群
8-口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵起始恰当经验治疗使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。对绝大多数万古霉素耐药/敏感阳性菌株显示出抗菌|活性注意鉴别发热是否由于非感染因素所致，-优点：减少感染复发清髓和非清髓(包括低强度预处理)-根据最新研究β-内酰胺类、碳青霉烯类抗生素持续给药的疗效优于快速滴注给药应高度警惕真菌感染以上情况高度怀疑真菌感染，应即进行相关检-包括万古霉素的联合抗生素治疗3℃）+中性粒细胞减少（<500中性粒细胞/mm3）-粒缺合并免疫缺陷者常见＜0.-G＋菌感染进展相对缓慢咽痛少见常见癌症患者念珠菌血症： 血液系统恶性肿瘤VS.症状及体征白细胞减少症粒细胞缺乏症起病缓慢迅速乏力轻或无明显发热少见常见咽痛少见常见严重感染少见常见
9影像学检查粒缺患者常见肺部感染怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者应常|规早期进行并定期复查胸部CT早期肺部感染者高分辨CT对检出微小病灶很重要对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦CT检查。
10实验室诊断病原学检查抗感染治疗前及病程中应反复采集血液、痰液、咽拭子、中段尿、大便及静脉插管伤口部位的标本进行培养血培养标本应每日至少2次，连续2～3天，成人每次10ml～20ml，以提高培养阳性率有静脉导管者需同时从外周静脉和静脉导管分别采集血样送检，并在拟导管源感染者拔管后采集导管尖端及表面粘附物送检肺部感染患者支气管肺泡灌洗及经皮穿刺肺活检有助于明确诊断
11实验室诊断血常规-白细胞计数减少-中性粒细胞绝对计数减少-分类：淋巴细胞相对增多，粒细胞胞浆中可见核固缩、空|泡及毒性颗粒
12实验室诊断骨髓检查-各阶段粒细胞明显减少-单纯粒细胞减少／缺乏者红系及巨核系正常-其它造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为相应的骨髓像
13鉴别诊断粒细胞减少／缺乏的鉴别诊断-详细询问病史及体检-血常规及分类-骨髓检查-其它相关检查-综合以上结果进行鉴别诊断
14鉴别诊断感染的鉴别诊断临床表现影像学检查病原学检查对前期治疗的反应注意鉴别发热是否由于非感染因素所致，尤其在经验性抗感染治疗无效时
15鉴别诊断细菌感染-最常见-口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵门户-感染初起时多数仅表现为寒颤发热-影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断-应警惕无发热的特殊患者（应用皮质|类固醇激素后，局灶性感染，全身状况极差者）
16鉴别诊断真菌感染-常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者-念珠菌属感染最常见，其次为曲霉菌属-粒缺患者不明原因发热，广谱抗生素治疗无效者应高度警惕真菌感染
17鉴别诊断病毒感染-粒缺合并免疫缺陷者常见-常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒和巨细胞病毒等其它-结核杆菌感染的发生率近年来有所上升
18治疗去除病因-停用可引起粒细胞减少的药物-积极治疗原发病-控制感染刺激粒细胞恢复-重组人粒系／粒-单系集落刺激因子（G-CSF／GM-CSF）支持治疗-大剂量丙种球蛋白-成分输血及营养支持*危及生命的、其他治疗无效的、无严重肺部病变的重度粒缺的可考|虑输单采白细胞（供体G-CSF/GM-CSF动员）
19治 疗抗感染治疗（一）经验性治疗1.首次发热的治疗-寻找发热原因-经验性抗生素治疗
20治 疗经验性治疗的抗生素选择原则-根据本地区近年院内感染常见细菌及其药敏情况-最好选择最近一月内未曾使用过的抗生素-选择具有抗假单胞菌活性的
